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2019 病(corona virus disease 2019，)是由嚴重急性呼吸綜合征2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)感染導致的。與大多數病毒性患者類似，臟器功能支持是此類患者目前主要的救治手段[1]。重型患者呼吸功能異常以低氧血癥為**[2]。如何及時、有效地糾正低氧血癥、緩解患者呼吸窘迫和缺氧導致的繼發損傷和功能障礙，并盡可能減少呼吸相關并發癥對改善患者預后具有重要意義。經鼻高流量氧療(high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC)是一種新型的呼吸支持技術[3]，通過鼻腔輸送充分加溫濕化、預設氧濃度的混合氣體[氣流量可調至60～80 L/min，吸入氧濃度(FiO2)為 21%～]來改善患者的呼吸窘迫，糾正低氧血癥。近年來，HFNC 的應用日趨活躍，其應用領域包括急性低氧性呼吸衰竭[4-5]、高危二次插管患者拔管后呼吸支持的序貫[6]以及針對Ⅱ型呼吸衰竭患者的應用[7-8]等。HFNC 在 患者救治過程中的使用率達到63.5%，在存活患者中使用率高達85%[2]。
2020 年3 月6 日為止，浙江大學院附屬之江院區重癥科共收治37 例重型、危重型患者，其中36 例接受HFNC 。男性25 例，女性11 例，年齡(65±15)歲，60 歲以上患者占比62%。結果26 例患者出院，10 例(28%)進行了氣管插管機械通氣。本文總結HFNC 在 重型、危重型患者中的應用時機、提高患者依從性、鼻塞導管佩戴方法、參數調整等具體問題與同道分享。
1  重型患者應用HFNC 時機宜早，老年患者應謹慎
國家衛生健康會發布的 診治方案建議對重型患者給予合理的氧療，當普通氧療不能解決患者的低氧血癥和呼吸窘迫時可考慮使用HFNC[1]。我們發現，很多 重型患者早期沒有明顯的呼吸窘迫現象，其缺氧狀態較易被忽視，從而導致其他臟器的缺氧損傷和功能障礙[9]。我們體會，當患者胸部影像學有明顯改變時，即應給予持續的氧飽和度監測;若不吸氧的狀態下氧飽和度**93%，無論患者是否有明顯呼吸窘迫或胸悶、氣急主訴，均應給予氧療。HFNC 在維持低氧血癥患者的氧合和舒適性方面較普通氧療和無創正壓通氣較具優勢，管理相對簡單，使得HFNC 成為輕中度呼吸衰竭患者呼吸支持的方式，但也存在濫用現象[10]。有研究顯示，因HFNC 失敗而延誤氣管插管的患者住院時間和病死率均顯著增加[5,11]。因此，應避免因為患者脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)改善而延誤了較呼吸支持方式的實施。重型患者病情進展迅速，我們在過程中要嚴密觀察HFNC 的效果。通常情況下，如果HFNC 高濃度吸入(>60%)1~2 h 患者氧合指數仍持續降低(<150 mmHg，1 mmHg=0.133kPa)或呼吸窘迫明顯加重或合并其他臟器功能不全時，應及時行氣管插管機械通氣[12]。需要注意的是，老年患者合并癥多，呼吸代償空間有限，不宜過度使用HFNC。
我們建議，HFNC 介入時機宜早，符合以下指征的 患者應予持續氧飽和度監測并積極應用HFNC：①患者靜息狀態下SpO2<93% 或活動時SpO2<90% ;②明顯的呼吸窘迫(呼吸頻率持續>25 次/min)或有明顯胸悶、氣急主訴;③患者氧合指數(PaO2/FiO2)<300;④患者合并慢性阻塞性肺病或其他基礎肺部疾病;⑤患者肺部影像學(CT、超聲等)檢查結果顯示病變明顯進展。同時需要嚴格把握插管時機，老年患者的氣管插管指征可以適當放寬，以防延誤。
2 前需要做好患者呼吸功能的評估和溝通
前與患者溝通的主要目的是為了提高患者對的認識和依從性[13]。初期，大部分患者對HFNC 不理解、時不耐受，甚至拒絕。經呼吸師對患者進行充分的呼吸功能評估和溝通，重點解釋HFNC 的原理以及對疾病恢復的潛在好處，包括可能的不適感的來源，以及在日常活動時怎么處理鼻塞導管等，絕大多數患者能理解并積極配合HFNC 。在良好的醫患溝通和合理的參數調整下絕大多數患者可順利過渡到HFNC，且可不間斷使用。本文資料中僅有一例在2 h 后仍然不耐受且通過參數調整未能有改善，予改文丘里面罩給氧。大多數患者在24 h 后已習慣于HFNC ，較少有不適主訴，甚至有部分患者不愿意再改回普通氧療。我們體會，無明顯呼吸窘迫但PaO2/FiO2 較低的患者使用HFNC 可能碰到依從性問題，需要從多方面做好患者的溝通工作。絕大多數患者經呼吸功能評估和良好的溝通后可以耐受HFNC。
3 過程中密切關注患者上呼吸道的通暢性
上呼吸道的通暢性直接關系到HFNC 的效果，而上很容易忽視該問題。經鼻高流量氧療的經鼻途徑非常重要。 重型患者由于肺部滲出明顯，導致肺順應性降低、潮氣量下降、呼吸頻率增快;嚴重者可進展為急性呼吸窘迫綜合征，死腔通氣比例明顯增加[14]，呼吸做功進一步增加[15]，長時間的代償較易引起呼吸疲勞。同時，過強的自主呼吸也會進一步加重肺損傷[16-17]。HFNC 經鼻給予的高速氣流可有效沖刷上呼吸道的死腔(約50 mL)[18]，降低死腔通氣比例。當設置45 L/min 流量時上氣道死腔氣體可在 500 ms內被沖刷干凈[19]。同時，經鼻途徑的高流量較易在咽喉部位形成一定程度的正壓(尤其是當患者完全通過鼻腔呼吸時)[20-21]，有助于維持呼氣末肺容積[22]，對防止肺泡萎陷也有一定的作用。這兩方面的生理學效應均有助于降低氧耗，緩解患者的呼吸窘迫[23]。
我們碰到過三種因上呼吸道不通暢導致的HFNC 效果不佳情況：① 患者有嚴重的鼻炎，導致鼻腔阻力明顯增高，氣流難以通過鼻腔進入上呼吸道。這類患者通常有明顯的張口呼吸和鼻音。此時不僅吸入氧濃度不穩定、加溫濕化打折扣，較重要的是喪失了HFNC 上呼吸道死腔沖刷和呼氣末正壓的功能，影響治果。② 患者兩側鼻腔置管(胃管和鼻腸管，氣管插管拔管后的患者)，也相應增加了鼻腔阻力。③ 體型肥胖的患者。此類患者存在不易保持，口咽部脂肪和腺體增生、張口呼吸、夜間舌后墜等問題，同樣增加HFNC 經鼻氣路的阻力。對于這三類患者，從提高血氧含量的角度，經鼻的高流量氧療或許不是的辦法，可改為面罩連接HFNC 管路給氧或無創正壓通氣。在鼻塞導管型號的選擇方面，可嘗試更換小號的導管，原則上鼻塞導管外徑應不**過鼻孔內徑的50%[24]。
4 正確佩戴鼻塞導管
為了預防交叉感染， 患者接受HFNC 時通常需要佩戴口罩來防止飛沫傳播，此時較容易發生的是不經意的鼻塞導管的移位和脫落(圖1A)，尤其當患者自主運動比較頻繁、改變，下床進行康復鍛煉的前后尤其要注意。我們碰到多例患者突發氧飽和度下降，檢查后發現是鼻塞導管不在位，患者實際并未吸氧導致。因此當患者接受HFNC 而又在短時間內出現氧飽和度的下降時，首先需要確認鼻塞導管是否在位和有無接口脫開的情況。上幾乎所有患者都會發生鼻塞導管移位和接口脫開情況，應隨時檢查。妥善固定鼻塞導管(圖1B)和加熱管路(圖2)并確保位置和深度合理是HFNC 成功的步。我們體會，盡管HFNC 簡單易行，仍需要嚴格執行規范的操作和管理流程。應充分利用設備原配的各部件保證鼻塞導管位置正確，注重細節管理。
5 掌握HFNC 參數的意義、相互之間的關系和調整方法
5.1 濕化溫度
濕化溫度是HFNC 區別于普通氧療的重要參數。不經過加溫濕化的高速氣流較易引起口鼻腔黏膜的干燥損傷[25];而加溫濕化則可明顯改善高流量下患者的舒適性和依從性[26]。在有明顯呼吸窘迫的 患者中，人體自身對吸入氣的加熱和加濕所需的代謝消耗也是不可忽視的[27]。減少呼吸過程中的這種代謝消耗的程度可以給患者帶來潛在的降低氧耗和呼吸做功好處。近 患者的尸體解剖結果表明，患者深部氣道有大量黏痰附著，嚴重影響患者通氣[28]。HFNC 恰好迎合了該病理改變，尤其適合有排痰障礙或合并基礎肺部疾病的患者。
在舒適性方面，很多患者對HFNC 不耐受也恰恰是因為氣體溫度過高[29]。因此，在濕化溫度的調節上除了需要注意評估患者的咳嗽咳痰能力、痰液性狀，也要考慮患者對溫度的耐受。如果患者有明確的排痰問題，我們通常初始設置37℃，后續再根據實際情況調整。如果患者沒有排痰的問題，初始可設置31~34℃。需要注意的是，如果患者鼻腔有胃管放置，當設置37℃時，有可能在鼻腔開口形成較多的冷凝水，給患者帶來不適，因此需要根據患者實際情況調整溫度或適當調整鼻塞導管的位置。
5.2 氣體流量
流量是HFNC 區別于普通氧療重要的參數。從HFNC 的原理考慮，唯有足夠高的流量，才能快速沖刷死腔和產生一定呼氣末正壓通氣效應[19]，從而改善肺部的病理生理改變，緩解呼吸窘迫、提高血氧飽和度。然而，部分患者對于流量非常敏感。40 L/min 的流量是大部分患者實現有效的基礎流量[30]，部分患者甚至可能會需要高達60 L/min 的流量。
我們的經驗表明，患者對高速氣流的耐受性取決于呼吸窘迫是否明顯。部分 重型患者初期雖然低氧血癥較重，但呼吸窘迫并不明顯，對高速氣流會有明顯的不適應。對于這類患者，我們建議初始從低流量(如30L/min 甚至以下)開始逐漸往上調整，直至能耐受的流量，后期再根據病情的變化調整。而對于有明顯呼吸窘迫、低氧血癥較明顯的患者，在前期給予充分溝通的基礎上，直接給予60 L/min 的流量，患者呼吸窘迫可以快速緩解，通常也不存在依從性問題[29,31]。
5.3 吸入氧濃度
從監測和評估的角度來說，PaO2/FiO2 比值是比較準確的評價氧合功能的指標[32,33]。由于部分 重型患者氧合功能惡化迅速， FiO2 的穩定、可監測對于 重型患者的監護尤為重要。普通氧療工具包括鼻導管、面罩等，其FiO2 隨患者呼吸形態的改變而改變[34]。當HFNC 流量**40 L/min 或濃度**70%時，隨著潮氣量增加，患者實際的吸入氧濃度也會**設置值[30]。但總體來說，在合適設置流量參數的情況下，患者實際吸入氧濃度較普通氧療波動幅度較小[35]。

經鼻高流量濕化氧療（HFNC）作為一種新的呼吸支持技術近些年來在得到廣泛應用，該設備主要包括空氧混合裝置、濕化治療儀、高流量鼻塞以及連接呼吸管路，主要關注于給患者提供相對恒定的吸氧濃度（21%~）、溫度（31~37 ℃）和濕度的高流量（8~80 L/min）氣體，并通過鼻塞進行氧療，具有很好的舒適性。HFNC能夠通過吸入高流量氣體產生一定水平的呼氣末正壓、沖刷上呼吸道生理死腔、恒溫恒濕的氣體維持黏液纖毛清除系統功能以及降低患者上氣道阻力和呼吸功等作用改善患者的換氣和部分通氣功能，對單純低氧性呼吸衰竭（Ⅰ型呼吸衰竭）患者具有積極的作用，對部分輕度低氧合并高碳酸血癥（Ⅱ型呼吸衰竭）患者可能也具有一定的作用，但尚需要大樣本的研究證實。需要指出的是，HFNC的局限性也應正確認識。明確其適應證和禁忌證、規范應用勢在必行，*會呼吸病學分會呼吸危重癥學組和中國醫師協會呼吸醫師分會危重癥工作會牽頭撰寫經鼻高流量濕化氧療規范應用共識，對規范國內HFNC的應用具有積極的意義。

一分鐘總結：
1，適用人群：如果患者需要面罩吸氧，存在插管傾向，可以考慮使用高流量濕化呼吸治療儀。使用者應存在自主呼吸。
2，優點：提供的氣體吸入舒適、氧濃度可控。（濕度，溫度37℃，氧濃度95%，流量60L/min）。
3，操作方式：使用簡單，一鍵開機，通過氧氣流量閥調節吸入氧濃度，一般*額外設置。
4，較進一步的參數調整和設定建議由有經驗的進行。
一，什么病人適用？
★患者有呼吸衰竭傾向，可能插管，或者準備盡早拔管時，特別適用此裝置
1，氧飽和度低/需要高濃度氧氣供應的病人：
儀器通過給予高氧濃度（氧濃度95%）來維持患者的氧飽和度正常。
2，呼吸頻率快的病人：
儀器通過給予高流量（60L/min）的氣體，減輕患者吸氣困難，從而降低患者呼吸頻率，緩解呼吸做功。
3，痰液粘稠不易咳出的病人：
儀器通過將吸入氣體進行加熱、增濕（37℃，濕度）的氣體，使患者的氣道保持盡可能的濕潤，從而降低痰液咳出的難度。
4，更多應用：
內窺鏡麻醉過程中，減輕操作過程中患者低氧發生率。
二，怎么用？
★設備安裝后即可使用，僅需通過氧氣流量閥調節吸入氧濃度
1，設備組成與安裝
設備由主機與一次性構成（下圖）。
管路連接到主機（四個零件，四個接口）后，接入濕化用水（瓶裝的滅菌用水），連接電源與氧源即可使用。
2，按鍵功能（通常*做參數調整）
3，報警及處置
1氧濃度過高：當氧氣流量過高，會導致氧濃度**過95%。
        處置：通過氧氣流量閥，減少氧氣流量，直至氧濃度監測值**95%。
2溫度過高：當濕化用水用盡后可能導致“加溫濕化罐”溫度過高。
        處置：更換濕化用水瓶，確保濕化用水持續流入“加溫濕化罐”內。
3不按程序關機：未將氧氣關閉就拔除電源。
       處置：重新連接電源，重新開機，確保氧氣關閉后再關機。
4使用過程中可能存在的問題及解決
     滅菌用水瓶內水滴盡：更換新的滅菌用水瓶后水可能無法流入“加溫濕化罐”（表現為瓶內不見氣泡進入，罐內無水進入，以及溫度過高報警）
        處置：
用不帶針頭的20ml器，將20ml氣體通過排氣孔注入滅菌用水瓶內，可將水擠壓至“加溫濕化罐”內，即可正常使用。（處置成果標志為有氣泡持續進入瓶內）。
拆下加溫濕化罐的方式，應注意設備安裝方法避免損害設備，并防止高溫的加溫濕化罐。（不建議使用此種方式）
★建議提前更換新的滅菌用水瓶。
三，設備功能小結
關于界面參數（記錄吸入氧濃度值比記錄氧氣流量較重要）

《感染的診療方案》試行*七版中提到，當患者接受標準氧療后呼吸窘迫和(或)低氧血癥無法緩解時，可考慮使用高流量鼻導管氧療或無創通氣。而種種經驗都表明，高流量鼻導管氧療及無創通氣本次中發揮了**的作用。
然而，對無創呼吸機及高流量氧療設備的需求依舊居高不下，很多患者依然面臨無機可用的情況。
港資呼吸機和普樂自發生以來，就時刻關注著的動態，先后向捐贈了多批物資，共計發出數千臺無創呼吸機及五千余套耗材及推車，大幅緩解了對無創呼吸機的需求壓力，為患者帶來寶貴機會。
早前，和普樂的高流量氧療設備“呼吸濕化治療儀”在日本及歐洲等地獲準注冊并大量銷售，獲得了不錯的口碑。由于對于經鼻高流量氧療需求迫切，在廣東省防控指揮部的幫助下。和普樂成功通過綠色通道審批，正式獲得廣東局下發的器械注冊證，投入應用。
和普樂呼吸濕化治療儀(O2FLO)通過為患者輸出比一般氧療較高流量、較高濃度的混氧氣體，從而提高患者肺泡有效通氣量，沖刷患者生理死腔，減少患者二氧化碳吸入，提高氧合水平。
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